手术根治甲型血友病人患肛瘘1例 患者,男,40岁,住院号AO55516。因肛旁反复流脓血4月余,于2007年10月10日入院。 患者4月前(2007年5月6日)在我院因“肛周脓肿”收住院,术前检查发现激活的部分凝血活酶形成时间(Activated partial thromboplastin time,简称APTT,下同)65.3秒(对照值:25秒,参考范围:差值≤±10秒,下同),在输新鲜血浆后复查APTT 为36.8秒,予行肛周脓肿切开排脓术,因术中出血量大,未行根治术。术后一月左右出现肛旁流脓水,反复发作,于10月10日再次入院,要求手术根治。查:截石位10点距肛缘3cm处可见一绿豆大小瘘口,有脓血流出,按压疼痛,从外口向肛内可扪及条索状硬物,直肠指诊:10点位肛隐窝处可扪及绿豆大小硬结,肛门镜检无其他异常。血常规正常;凝血酶原时间(Prothrombin time,简称PT ,下同)14.9秒(对照值:15秒,参考范围:差值≤±3秒 ,下同), APTT 33.0秒; 肝肾功能:TBIL24.11u mol/L , DBIL7.41u mol/L;尿酸512 u mol/L;E4A无异常;心电图示窦性心律过缓;胸片未见明显异常;B超示胆囊壁毛糙,左肾内小钙化灶;经肛门直肠腔内超声示:于肛周10点(截石位)瘢痕下方可探及一大小约12.1×3.3mm的低回声区,形态不规则,边界欠清,位于肛门外括约肌外侧份,其内侧可探及一低回声带跨过外括约肌通向肛管,长约31.5mm,直径4.2mm,入肛处距体表约10.7mm,肛管中段对应处黏膜回声欠连续,提示肛瘘形成(跨括约肌型),内口位于肛管中段10点处(截石位)。 既往有95年拔牙后牙龈出血不止史,痛风病史3年余,否认家族遗传病史。 综上所述,临床诊断为:⒈肛瘘 ⒉血友病?2007年10月12日患者因需再次手术,去中国医学科学院天津血液学研究所请著名血液学专家季林祥教授会诊 :经过该所系列凝血检查(门诊号:165372),诊断为甲型血友病,予以凝血因子Ⅷ试验治疗,输注人凝血因子Ⅷ (商品名:康斯平;华兰生物工程股份有限公司生产;批准文号:国药准字S20003003 ;下同)900 IU 后5分钟,抽静脉血检测凝血因子Ⅷ活性;结果:输前,凝血因子Ⅷ活性测定 为3.2%(状态 标准对照 L,参考值50%~150%,下同),输后5分钟,凝血因子Ⅷ活性测定为 42.1%,提高值为38.9%。 经过周密术前准备,于2007年10月18日上午8时复查PT 14.2秒, APTT 33.8秒,9时输凝血Ⅷ因子1800 IU,9时56分在联合腰麻下行肛瘘切扩挂线术。术后给予抗炎、止血、补液等对症与支持治疗,便后复方芩柏颗粒剂坐浴,中药专科换药,其中重点是及时监测APTT值,据此调整凝血因子Ⅷ的剂量;伤口无大出血,到11月17日肛门直肠创面已愈合,再留院观察至2007年12月17日:术区一切正常,予以出院。讨论:血友病是一组性染色体隐性遗传、凝血活酶生成障碍的出血性疾病,社会人群发病率为5~10/10万,其中85%为甲型血友病,表现为凝血时间的延长。一般是男性发病、女性传递,大多数在外伤、拔牙、小手术后,出血不止时才发现本病。 本例患者患血友病甲型,只有在输注足量的凝血因子Ⅷ后才能行肛瘘切扩挂线术,确保患者生命安全。重点是及时监测APTT值,据此调整凝血Ⅷ因子的用法用量:给药剂量必须参照体重,是否存在抑制物,出血的严重程度等因素,计算公式:所需凝血因子Ⅷ单位(IU)/次=0.5 × 患者体重(kg)× 需提升的凝血因子Ⅷ活性水平(正常人群的%);轻度至中度出血:单一剂量10~15IU/kg体重,将凝血因子Ⅷ水平提高到正常人群的20%~30%;较严重出血或小手术:需将凝血因子Ⅷ水平提高到正常人群的30%~50%;通常首次剂量15~25IU/kg体重,如需要,每隔8~12小时给予维持剂量10~15IU/kg体重;大出血:首次剂量40IU/kg然后每隔8~12小时给予维持剂量20~25IU/kg体重;使其控制在正常范围之内,防止术后出血,促进伤口的愈合。使用时必须注意: 将凝血因子Ⅷ制品及其溶解液预温至25~37℃,使完全溶解,用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注,每分钟60滴左右,1小时内输完;凝血因子Ⅷ输入体内生物半衰期为8~12小时,每隔8~12小时输注一次;大量反复输注本品时,应注意出现过敏反应,溶血反应及肺水肿可能性,对有心脏病患者尤应注意;本品应单独输注,不可与其他药物合用。 甲型血友病人患肛瘘使手术风险明显增大,术后反复出血甚至大出血,常规方法止血无效。因此,对此类病人手术,第一,要有足够的凝血因子Ⅷ;第二,凝血因子Ⅷ水平在手术前提高到正常人群水平的60%~120%,即有效止血水平;第三,凝血因子Ⅷ促酶活性保持在正常人群水平的20%~50%;第四,凝血因子Ⅷ抑制物水平无异常增高;只有以上四个条件均具备,方能考虑手术。通常在术前按30~40IU/kg体重给药,术后4天内凝血因子Ⅷ最低应保持在正常人群水平的60%,接下去的4天减至40%。 为这种病人行肛瘘根治术,不比做其他外科手术,正常人的伤口需3周左右才能愈合,甲型血友病病人的伤口愈合时间比正常人约长50%~100%,甚至更长;因为这类病人本身的抗感染能力和组织修复能力比正常人差。如果不输注凝血因子Ⅷ,只轮流静脉输注抗生素和营养药,仍然不能控制伤口感染和促进伤口愈合,必须输注凝血因子Ⅷ才能对抗生素和营养药起到协同抗感染和协同“促愈”的作用。中医肛肠传统“挂线”手术根除病灶,结合中医特色制剂如银灰膏、九华膏等祛腐生肌药的应用,减轻了患者的痛苦,促进了术后伤口的愈合。
天马颗粒剂治疗大肠癌的临床研究 大肠癌是结肠、直肠、肛管粘膜上皮起源的恶性肿瘤的统称。大肠癌的治疗目前仍然是以手术切除为主要手段的综合治疗,但是辅助治疗的应用日益广泛,其临床治疗效果也越来越理想【1】。在各种辅助治疗中,中医药治疗以疗效好、毒副作用少、多靶点、全方位抗肿瘤以及经济、实用的特点越来越受到医家的重视。随着中医药科研的进一步深入,中医药在治疗大肠癌也体现出了巨大的优势,相关的研究成果层出不穷。天马颗粒剂是我们在长期临床的基础上,结合中医药对大肠癌病因病机的认识和现代医学研究成果,总结出来的一种有效的抗癌复方制剂。临床应用取得了良好的治疗效果。2001年6月至2003年10月我们在前期研究的基础上进一步进行了系统规范的临床疗效观察,取得了满意的结果,现报告如下:资料与方法1.1病例资料:1998年6月至2003年10月湖南中医药大学附二院肛肠科及普外科住院的大肠癌患者。分两类进行对比观察。一类是行根治术后的患者,另一类是不能行根治术的中晚期大肠癌患者。行根治术患者52例,其中直肠癌36例,结肠癌16例,男性39例,女性13,年龄31~70岁,平均56.3岁。中、晚期不能行根治术的大肠癌患者44例,临床病理分期均为DukesD期,其中男34例,女10例,平均年龄58.3岁。两类病例均先按病变部位、病理性质、临床病理分期等因素分层后,再随机分为试验组和对照组,两组病例资料经统计学处理无显著性差异(P﹤0.05),具有可比性。1.2治疗方案行根治术的患者于术后2~3周开始用药。治疗组:第一年内治疗组给予天马颗粒剂(由湖南中医药大学附二院制剂室提供)10克/次,口服,3次/日,4周为一疗程。间隔3月后开始第二疗程。第二至五年内每间隔12个月按上述方案重复给药一疗程。对照组:第一年内给予FMC方案静脉全身化疗:5—Fu 10mg/kg 溶于5%GS或0.9%NaCl中 MMC 0.08mg/kg 静滴,开始每周2次×2周Ara-C 0.08mg/kg 每周1次×2周一月为一疗程,间隔3月后行第二疗程。第二至五年内每间隔12个月按上述方案重复给药一疗程。于第8个月观察统计近期疗效。不能行根治术的大肠癌中晚期患者的治疗方案参照上述方案治疗。1.3观测指标及标准对行根治术患者近期疗效观察指标:1.3.1体力状况:采用Karuafsky评分法,分别于治疗前和疗程结束时评估体力状况并记录。1.3.2 癌胚抗原(CEA):分别于手术前、术后一周(用药前)、疗程结束后静脉采血送检,采用放免法测血清CEA含量。1.3.3体液免疫指标:包括IgG、IgA、IgM及补体C3,分别于治疗前、疗程结束时静脉采血送检,采用散射速率法测上述指标。1.3.5用药毒副反应:依据WHO“急性及亚急性毒性分级标准”评判。参见《中国常见恶性肿瘤诊治规范》,第九分册。对行根治术远期疗效观察指标:1.3.6 1、3、5年生存率 采用Kaplan-Meier法。1.3.7中位生存期 采用中位数法计算生存时间。1.3.8复发转移率及复发转移部位构成比。对不能行根治术的中晚期大肠癌疗效观察指标:1.3.9 6月、1年、2年、3年、4年、5年生存率。1.3.10治疗前后体力状况(Karuafsky评分法)及体重变化。1.3.11治疗前后细胞免疫指标(T细胞亚群),采用放免法测T细胞亚群。2.2.12治疗外周血象指标,采手指血送检。2.2.13毒副反应,参照WHO急性、亚急性毒副反应评判。1.4随访方法:患者治疗一年内,每隔3个月来门诊复查一次,治疗后第二年起每年来门诊复查一次,但第二、三年,每年必须信访二次。结果2.1对行根治术患者的近期疗效观察结果2.1.1 表附4-3-1 二组患者治疗前后体力状况比较(Karuafsky计分)( ±S)组 别 例数 治疗前 第一疗程末 第二疗程末 差值1 差值2治疗组 10 53.0±7.8 54.0±9.0△△ 68.0±7.5△△ 7.0±8.9 15.0±9.2对照组 10 57.0±11.0 48.0±10.8 60.0±6.3 -9.0±3.0 3.0±5.4 注:治疗前后比较采用配对t检验;二组间比较采用成组t检验。△△ 组间比较P﹤0.01,** 治疗前后比较﹤0.01。2.1.2 表附4-3-2 二组患者治疗前后癌胚抗原(CEA)(ng/dl)比较( ±S)组 别 例数 治疗前 术后一周 第一疗程末 第二疗程末 差值1 差值2治疗组 10 11.7±3.3 6.9±2.6 5.0±2.0 4.6±1.8 1.8±1.7 2.3±1.9对照组 10 11.6±2.1 6.7±3.3 4.7±2.9 4.7±3.2 2.1±2.5 2.1±2.6注:前后比较采用配对t检验;组间比较采用成组t检验。* 治疗前后比较P﹤0.05;** 组间比较P﹤0.012.1.3 表附4-3-3 二组患者治疗前后免疫指标比较( ±S,g/L) 组 别 n 时间 IgG IgA IgM C3治疗组 10 治疗前 5.12±1.05 0.51±0.16 0.52±0.13 0.74±0.16 第一疗程末 5.03±1.05△△ 0.49±0.14 0.54±0.12 0.68±0.12 第二疗程末 6.98±1.74△△ 0.76±0.22△△ 0.87±0.25△△ 1.0±0.22△ 差值1 -0.09±0.17 -0.02±0.14 0.02±0.09 -0.06±0.10 差值2 1.86±1.19** 0.25±0.13** 0.35±0.14** 0.26±0.14**对照组 10 治疗前 5.32±0.90 0.52±0.10 0.54±0.19 0.72±0.15 第一疗程末 4.37±0.66 0.47±0.10 0.48±0.11 0.58±0.12 第二疗程末 5.89±0.88 0.62±0.14 0.65±0.19 0.84±0.19 差值1 -0.89±0.22** -0.08±0.10 -0.06±0.15 -0.14±0.12** 差值2 0.57±0.60* 0.10±0.06** 0.11±0.14* 0.12±0.11**注:前后比较采用配对t检验;组间比较采用成组t检验。* 治疗前后比较﹤0.05,**治疗前后比较﹤0.01△ 组间比较P﹤0.05,△△ 组间比较P﹤0.012.1.4复发、转移情况:在观察随访期内,治疗组出现术后吻合口复发1例(术后9月),复发转移率10%。对照组出现盆腔内复发合并肝转移1例(术后11月),吻合口复发1例(术后3月),另有肺转移1例(术后15月),复发转移率为30%。2.1.5用药毒副反应:治疗组仅2例出现轻度胃肠道不适。联合化疗组所有患者均出现不同程度的毒副反应,其中以白细胞减少,血小板降低,胃肠道反应及脱发最为常见,反应率75%~100%不等。其他不良反应还有感染,口腔炎,神经炎,肝肾功能异常等。上述毒副反应经对症支持治疗,以及停止化疗3~5天后,均有所减轻。2.2对行根治术患者的远期疗效观察结果2.2.1 表附4-3-4 二组患者生存率比较(%) 组别 N 1年 3年 5年颗粒剂组 25 91.99 59.98 55.71化疗组 22 86.95 43.47 28.98 注:△两组比较P﹤0.052.2.2二组患者中位生存期比较 治疗组中位生存期为42.5月,对照组中位生存期为28.0月。经中位数检验,差异有显著性(P﹤0.05)。2.2.3二组患者总复发转移率比较 治疗组3年内出现复发转移10例,3年以上出现复发转移1例,复发转移率为44.0﹪(11/25);对照组3年内复发转移15例,3年以上出现复发转移2例,复发转移率为77.27﹪(17/22)。经X2检验(较少样本校正公式),P﹤0.052.2.4二组患者复发构成比比较表附4-3-5二组患者复发构成比比较(%) 组 别 n 肝 3年 5年治疗组 11 36.4(4/11) 72.7(8/11) 27.3(3/11)对照组 17 52.9(9/17) 82.4(14/17) 29.4(5/17) 注:经精确概率法检验各复发部位构成比无显著性差异(P﹥0.05)2.3对不能行根治术的中晚期大肠癌的疗效观察2.3.1 表附4-3-6 二组患者生存率比较(%)组 别 n 6月 1年 2年 3年 4年 5年治疗组 18 94.3 76.3 55.4 33.3 28.41 19.6对照组 18 87.2 66.5 37.3 20.3 5.56 0 注:生存率比较采用精确概率法,△组间比较P﹤0.05 2.3.2 表附4-3-7二组患者体力状况比较( ±S) 组 别 N 治疗前 治疗后 差值治疗组 18 32.3±7.8 65.4±10.2**△△ 33.1±12.6对照组 18 34.3±6.5 40.5±7.6* 6.2±10.6 注:治疗前后比较采用配对t检验;组间比较采用成组t检验。 △△ 组间比较P﹤0.01,** 治疗前后比较p﹤0.01。*治疗前后比较P﹤0.052.3.3 表附4-3-8 二组患者体重变化比较( ±S)组 别 N 治疗前 治疗后 差值治疗组 18 51.3±9.6 55.3±6.9*△△ 4.0±3.9对照组 18 52.3±10.3 48.2±8.9* -4.1±2.7注:* 治疗前后比较P﹤0.05,△△ 组间比较P﹤0.012.3.4 表附4-3-9 二组患者免疫指标比较( ±S,ug/dl)组 别 N CD3 CD4 CD8 CD4/CD8治疗组 18 治疗前 47.19±10.26 36.18±8.34 30.44±7.13 1.24±0.31 治疗后 60.59±10.36**△△ 40.36±8.38**△△ 28.3±8.35△** 1.69±0.37*△△ 差值 13.4±9.60 4.18±3.17 -2.14±2.04 0.45±0.09对照组 18 治疗前 46.34±8.16 35.23±6.38 31.28±8.15 1.13±0.25 治疗后 48.25±9.70* 34.03±10.43 33.45±6.20 1.05±0.48* 差值 1.91±3.50 -1.20±3.14 2.22±5.71 -0.08±0.12注:* 治疗前后比较P﹤0.05,**治疗前后比较P﹤0.01△ 组间比较P﹤0.05,△△ 组间比较P﹤0.012.3.5 表附4-3-10 二组患者外周血象比较( ±S)组别 N 时间 WBC(109/L) GR(109/L) RBC(1012/L) HGB(g/L) PLT(109/L)试验组 18 治疗前 3.71±1.02 2.12±0.45 3.61±1.24 96.4±18.7 116.3±24.9 治疗后 4.11±0.89△△ 2.42±0.9△△ 3.89±1.09△△ 104.5±15.6△△ 120.5±15.8△△ 差值 0.40±8.29** 0.30±0.18** 0.22±0.39* 8.1±7.6** 4.2±1.8**对照组 18 治疗前 3.76±1.81 2.16±0.80 3.58±0.76 95.6±20.4 120.7±9.5 治疗后 3.41±1.19 1.90±0.91 3.23±0.86 87.3±5.6 85.7±14.0 差值 -0.35±0.29** -0.26±0.45* -0.30±0.25** -8.3±11.3** -35.0±12.6**注:前后比较采用配对t检验;组间比较采用成组t检验。 * 治疗前后比较P﹤0.05,**治疗前后比较P﹤0.01;△△ 组间比较P﹤0.012.3.6毒副反应 经临床观察试验组无消化道反应,不产生骨髓抑制,对肝肾功能无损伤,同时病人普遍不同程度出现食欲亢进,精神好转,病灶疼痛减轻等情况,而化疗组出现恶心呕吐16例,腹泻8例,白细胞下降15例,血小板下降12例,肝功能损害5例,静脉炎8例,但经对症处理后,不良反应均减轻或消失。3.讨论大肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,其发病率逐年上升,目前已是我国常见的恶性肿瘤排序的3-4位【2】。目前以手术切除,同时配合化、放疗仍然是大肠癌治疗的主要手段。但大多数患者对化、放疗不敏感【3】,而且相当一部分病例发现时已经是晚期,从而失去了行根治术的最佳时机,因此各种辅助治疗方兴未艾。其中中医药治肿瘤因其“驱邪不伤正”的特点正显示出独特的优势。在长期的临床实践中,我们发现大肠癌的病因病机可概括为“毒、瘀、痰、虚”四个方面,也就是脏毒蕴积于大肠,痰湿瘀血互积助长其形症,日久耗伤气血,使脏腑之气虚弱。毒不除则不足以治其根本。同时,大肠癌的发病与转归又与全身的机能状况密切相关,在发病的全过程中,往往表现出机体正气虚弱、气血虚衰的征象,尤其到了中晚期或手术、化疗、放疗之后,气血虚衰,正气不足表现更为明显。此时又需益气养血,扶助正气,增强机体抗癌解毒的能力,以有效的防止癌毒扩散和转移。在此基础上,结合现代药理学的研究成果,我们创制了天马颗粒剂这一复方制剂。方中以蜈蚣、全蝎、制马钱子为君,解毒散结,消肿止痛;臣以蚤休、半边莲、黄柏清热解毒、燥湿止痛;醋制三棱、醋制莪术、酒制大黄破血行气,祛死血;夏枯草、制南星、海藻化痰软坚散结;黄芪、当归益气补血,托毒外出。党参、石斛、山药益气、滋阴、养胃、生血共为佐药。车前子、火麻仁通利二便,引邪外出,为使药。纵观全方,有败毒攻积、软坚散结、扶正补虚之功,用于治疗各期各型大肠癌均取得了较好的临床效果。从上述系统规范的临床观察发现,天马颗粒剂治疗大肠癌具有改善患者术后体力状况,增强机体免疫功能,同时能减低大肠癌术后的复发转移率,延长患者生存期,疗效优于联合化疗组(P﹤0.05或P﹤0.01);治疗不能行根治术的中晚期大肠癌患者,天马颗粒剂治疗的患者的生存期长于联合化疗组,对患者体力状况改善情况及体重变化明显优于联合化疗组,相关的免疫指标和外周血象改变亦好于联合化疗组。因此我们认为,天马颗粒剂治疗大肠癌具有广阔的应用前景。参 考 文 献[1]郁宝铭. 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剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的有效性研究进展[提要]将剪口结扎术与PPH术从理论基础与临床进行文献研究,证明剪口结扎结合PPH术是符合痔的现代治疗原则和治疗目的的一种更加有效的混合痔手术治疗方式。 [关键词] PPH术 剪口结扎术 混合痔 有效性 研究进展 痔是一种常见病、多发病,在各类肛肠病中占87.25%[1],我院治疗痔病在临床实践中积累了丰富的经验,现就剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的有效性综述如下。一、剪口结扎术的有效性研究现状 剪口结扎术是全国著名教授贺执茂教授根据中医传统的结扎疗法对外剥内扎术进行改良、创新研发的手术方式,20世纪7O年代以来,我院采用剪口结扎法治疗混合痔万余例[2]。1.1基础理论研究进展中医传统的结扎疗法是在内痔基底部用丝线结扎或套扎,使内痔萎缩脱落而痊愈。其优点是比西医手术切除法要简单,患者痛苦小一些。不足之处是不能治疗外痔。 从18世纪开始,大约从Morgagin时代起,解剖学的发现给痔赋予现代概念,痔就被认为是肛管粘膜下的曲张静脉,并且提出了各种各样的解释[3],发展成痔的静脉曲张学说认为:痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团[4,5].1937年由Milligan等在此基础上首创外剥内扎术(Millian-Morgan术),发展至今有多种改良术式。剪口结扎术是Millian-Morgan 术的一种改良术,也是建立在传统的痔静脉曲张学说基础上的一种术式。这种手术对于有孤立脱垂痔核的内痔效果较好,需在痔块基底部两侧皮肤上作V字形切口,齿状线以上黏膜需用可吸收线缝合,齿状线以下部分不予缝合,待其自行愈合,恢复时间较长,需4~5 周,术后疼痛较明显。本手术的缺点是一次最多只能处理3 个痔块,在切除的创面之间需要保留一定的黏膜桥,否则手术后容易引起肛门狭窄,手术创面愈合慢,一般需要4周左右的时间[6,7]。1.2临床实践研究进展王怀军[8]在传统痔结扎疗法采用交叠缝合,防止组织结扎不全、术后出血的危险,并且痔核切除齿线以下引流通畅水肿减轻,取得了满意效果。姚箐[9]以剪口结扎术治疗混合痔I85例,不仅近期疗效满意,而且复发率低。景湘川[10]采用剪口结扎注射加侧切术治疗环状嵌顿混合痔最大限度地保留黏膜桥及皮桥以及肛管上皮,并通过括约肌侧切,解除内括约肌的痉挛状态,预防创面水肿及减轻疼痛。同时在痔核之间正常黏膜处注射适量消痔灵,使局部产生粘连,防止黏膜外翻,增强了远期疗效。李帅军,熊之焰,贺执茂,李春眉,荣新奇,李正兴为评估剪口结扎术治疗混合痔的安全性与优越性,对120例混合痔患者予以剪口结扎术与外切内扎术进行疗效比较,显示剪口结扎术具有手术时间缩短,术中出血少,术后瘢痕程度低,可更好的保持肛门的形态功能[11]。二、PPH术的有效性研究现状2.1 基础理论研究进展自20世纪70年代起,痔本质的研究获得突破性进展[12]。1975年Thomson首次提出“ 痔是人人皆有的正常解剖结构。”即肛垫学说,奠定了痔的现代概念基础,指出肛垫具有特殊的黏膜上皮、丰富的动静脉吻合和大量Treitz肌纤维。1994年Lorder进一步提出肛垫下移学说,认为内痔是肛垫病理性肥大或移位。针对这一新的理论和学说,1998年意大利学者Longo提出吻合器痔上黏膜环状切除术(procedure for prolapseand hemorrhoids,PPH)。手术的实质是通过特制的吻合器,在严重脱垂的痔的上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织,同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的肛垫或内痔被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。由于手术同时切断位于黏膜下层,供给痔的直肠上动脉和直肠中动脉分支。使术后痔的血供减少,痔核在术后2周左右逐渐萎缩[13]。该手术以其术后疼痛轻、手术操作简单、不发生肛门失禁等优点而广泛开展,基于痔的现代概念,PPH的主要目的是悬吊脱垂的肛垫和阻断血流[14]。国内姚礼庆等于2000年7月开始应用此技术 ,由于疗效理想在国内迅速得到推广。2.2 临床实践研究进展PPH手术的近期疗效显示术后病人肛门疼痛明显减轻,甚至一部分病人出现完全无疼痛,住院时间缩短。国内临床研究表明:PPH与milligan-morgan术治疗Ⅲ~ Ⅳ度痔,两组在症状改善满意率上分别为89%和81%,在疼痛指数,注射止痛药次数,住院时间,恢复工作时间等方面,PPH组明显优于对照(P
分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的有效性临床研究 何永恒 赵鹏飞 (湖南中医药大学附二院国家重点肛肠科 长沙 410005) 【摘要】目的:评价分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的有效性。方法:采用“分段开窗旷置、切扩挂线、置管引流”术式治疗复杂性肛瘘,按复杂性肛瘘诊断标准及排除标准纳入病例100例,采用随机数字法分组,试验组50例采用“分段开窗旷置、切扩挂线、置管引流”术式,治疗组50例采用切开挂线术,术后随访6个月以上,加以对比研究。结果:试验组一次手术痊愈49例,显效1例,经术后修正痊愈。随访半年,无复发,平均疗程(27.2±5.7)天,创面痊愈后疤痕面积(5.00士1.09)cm2。对照组一次手术痊愈46例,显效3例,有效1例,经二次手术治疗而愈,随访期内3例复发,平均疗程(35.5±8.7)天,创面痊愈后疤痕面积(7.28士1.27)cm2。结论:与对照组相比,本术式具有治愈率高,术后愈合时间短,瘢痕小,并发症少,手术微创等优点,为治疗复杂性肛瘘的较好术式。【关键词】复杂性肛瘘;分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术;有效性;临床研究复杂性肛瘘在国内外有“难治性肛瘘[1]”之称,手术是其根治的唯一途径。我们设计出一种“分段开窗旷置、切扩挂线、置管引流”手术方式,经术后至少6个月的随访,疗效满意,现报道如下。 1对象与方法 1.1病例来源所有病例均来源于2007年7月至2008年6月间在湖南中医药大学第二附属医院肛肠科住院的复杂性肛瘘患者。 1.2诊断标准采用2004年中华中医药学会肛肠专业委员会通过的复杂性肛瘘诊断标准(试行草案[2])。 1.3排除标准 (1)年龄在18岁以下,65岁以上者;(2)合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者,妊娠与哺乳期妇女,恶性肿瘤与传染病患者;(3)过敏体质或瘢痕体质患者;(4)肠道感染性疾病患者。 1.4纳入标准 (1)符合复杂性肛瘘的诊断标准;(2)年龄在18-65岁;(3)知情同意,志愿受试,签署知情同意书者。 1.5脱落标准 (1)试验过程中,受试者依从性差影响正常手术及术后观察者;(2)发生严重不良事件,并发症,特别病理变化,不宜再试者;(3)资料不全,无法统计者。 1.6剔除标准 (1)不符合纳入标准被误纳入者;(2)虽符合纳入标准而不配合者。 1.7试验分组将符合复杂性肛瘘诊断标准的100例患者,采用随机数字法分为试验组和对照组。所纳入病例性别、年龄、病情、病程分布见表1,经统计学处理无显著差异(P>0.05),具有可比性。表1 两组患者一般资料及病情分布组 别 例 数 平均年龄(岁) 伤口情况(个) 平均病程(月) 病情(例) 男 女 内口 外口 高位 低位试验组 36 14 37.76±8.74 1-3 2-5 16.28±4.92 29 21 对照组 37 13 37.16±8.21 1-4 2-5 14.44±3.77 30 20 1.8手术方法 1.8.1术前准备术前2天流质饮食,术前晚和晨起时清洁灌肠,(具体参照《实用肛肠外科手册[3]》)。 1.8.2麻醉与体位所有患者均用腰俞穴位麻醉,侧卧位。 1.8.3手术操作 (1)试验组:采用分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术。 ①以络合碘常规消毒肛周3遍,铺无菌孔巾,待麻醉生效肛门松弛后消毒肛内。通过外口注入美蓝,观察内口所在位置。探针自外口探入,根据内口再确定主管道与支管道; ②圆形切除外口周围皮肤、皮下脂肪、瘢痕等组织,直径2~3cm; ③在距内口相对较近处切一引流口,以利引流,但不完全切开所有支管道,而是保留管道创面与开窗口之间的皮肤及皮下各种组织,根据管道数量决定旷置数目; ④然后将银质探针带橡皮筋循肛门部残余主管探入,自内口引出挂线,将瘘管内外口之间的皮肤及皮下等组织切开; ⑤拉紧橡皮筋,紧贴挂线组织,用止血钳夹住橡皮筋,于止血钳下方用粗丝线将拉紧的橡皮筋结扎两次,减去多余部分。将内口、肛管直肠环、肛门部残余主管一并挂开; ⑥再次在肛门镜下用电刀彻底灼除感染的肛隐窝,并用电刀修整创面使之引流通畅,不留死腔; ⑦对旷置管道刮勺充分搔刮管壁内腐败组织后,旷置管道放置输液用尼龙引流管,双氧水+生理盐水、甲硝唑液冲洗各旷置瘘管段; ⑧检查无出血后,肛内塞入九华膏纱条,无菌敷料覆盖,胶布固定。 (2)对照组:采用传统的切开挂线术(低位切开、高位挂线术),具体参照《实用肛肠外科手册[4]》。即术中切开肛瘘所有支管、腔隙,切开内口,对通过肛管直肠环的肛瘘主管道行切开,留置肛管直肠环挂线,所有切口均呈开放状。1.8.4术后处理:参照《实用肛肠外科手册[4]》。 (1)术后控制不排便48小时,忌辛辣、烟酒; (2)术后抗炎,便后坐浴,九华膏伤口换药等处理; (3)每次换药时先用甲硝唑液冲洗切口及引流管,并适时退管。 1.9有效性观察指标及检测方法 1.9.1疗效标准 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准[5]》。 (1)痊愈:症状、体征消失,创口完全愈合; (2)显效:症状消失,体征改善,创口未愈; (3)有效:症状、体征改善,创口未愈; (4)无效:症状、体征无改善或虽然改善,但创口不完全愈合,仍有分泌物溢出; (5)复发:术后半年以内,原手术部位又形成窦道。 1.9.2伤口愈合情况: (1)创面愈合时间:术后第一天至切口愈合天数; (2)瘢痕大小:测量瘢痕的面积,以cm2计算。 1.9.3术后并发症指标及评分[6]: (1)术后疼痛 0分:肛门无疼痛;2分疼痛较轻,不需服镇痛药;4分:疼痛较重,需口服镇痛药;6分:难以忍受,需注射止痛。 (2)术后出血 0分:无出血或便纸带少量血;2分:小出血,出血量≤5ml(浸透一张纱布);4分:中出血,出血量>5ml、≤50ml;6分:大出血,出血量>50ml。 (3)排尿障碍 0分:无排尿障碍;2分:排尿不畅,不需治疗,能自行排出;4分:行针灸、按摩或肌注新斯的明方能排出;6分:需行保留导尿术。 1.10随访方法患者自出院半年以上,来肛肠科住院部或门诊复查。 1.11统计方法计量资料以 ±s表示,应用SPSS13.0统计软件进行数据处理分析。 2.结果全部病例均按科研设计要求完成治疗及随访,其结果如下: 2.1两组患者临床疗效比较(见表2) 表2 两组患者临床疗效比较[例(﹪)] 组别 例数 临床疗效 痊愈 显效 有效 无效 复发试验组 50 49(98.0)* 1(2.0) * 0* 0 0* 对照组 50 46(92.0) 3(4.0) 1(2.0) 0 3(6.0) 注:与对照组比较*P<0.05 由表2可知,试验组可明显提高患者临床疗效,减少复发。 2.2两组患者术后伤口情况比较(见表3)表3 两组患者术后伤口情况比较( ±s)组别 例数 伤口愈合情况 愈合时间(天) 瘢痕大小(cm2)试验组 50 27.20±5.70** 5.00±1.09** 对照组 50 35.50±8.70 7.28±1.27 注:与对照组比较**P<0.01 由表3可知,试验组能明显缩短术后伤口愈合时间,减少瘢痕的产生。 2.3两组患者术后并发症情况比较(见表4)表4 两组患者术后并发症情况比较( ±s)组别 例数 术后并发症 疼痛 出血 排尿障碍 试验组对照组 50 50 2.04±0.78* 1.72±0.56* 1.80±0.41* 2.88±1.06 2.60±0.63 2.40±0.71 注:与对照组比较*P<0.05 由表4可知,试验组能明显降低术后疼痛、出血、排尿障碍等并发症的发生。 3.讨论 3.1本术式创立的依据 3.1.1中医学对肛瘘治疗的探索为本术式提供了理论依据中医学治疗肛瘘具有悠久的历史,春秋战国时代,《山海经卷五中山经中次七经》中载:“苍文赤尾,食者不痈,可以为瘘。”明确提出了瘘的病名。明徐春甫《古今医统大全卷之七十四痔漏门》引用元朝医书《永类铃方》云:“至于成瘘穿肠,串臂中,有鹅管,年久深远者,必是永类铃方挂线治法,庶可除根。”详述了挂线法的具体方法和原理,为复杂性肛瘘的治疗开辟了新途径,并指出:“线落日期,在疮远近,或旬日半月,不出二旬。”。明申斗垣《外科启玄卷之三明疮疡宜火针论》中详细介绍了脱管药捻的制作方法,确定施捻方法和换药的原则。明陈实功《外科正宗卷之三下部痈毒门痔疮论第三十》中有三品一条枪插入瘘道脱管的记载,并记述了用红砒为主要药物配制的药线脱管的方法。清祁坤《外科大成卷二分治部上(痈疽)下部后》中将漏分为八种,其中有指瘘管弯复杂的肛瘘,如“肾囊漏,为具管屈曲不直,难以下药至底也;串臀漏,蜂巢漏,二症若皮硬色黑,必有重管。”并指出“有漏者插以药丁”,详述了“退管锭子”的配制方法。概而言之,中医学的挂线,芜根煮线,脱管等方法,为本术式提供了理论依据。 3.1.2现代医学对肛瘘病因的研究为本术式提供了理论基础现代医学认为,肛腺感染[7]是肛瘘形成的主要原因,肛瘘不愈合和反复发作的关键是内口和原发灶的存在。原发灶内感染物质及坏死组织的再次感染扩散,既是造成支管的只要原因,又是造成肛瘘经久不愈的主要因素。因此,肛瘘能否治愈,关键在于内口及主管道能否正确找到并彻底清除,这就为本术式提供了理论基础。 3.1.3现代手术方法的不足为本术式的产生提供了条件近年来,临床治疗复杂性肛瘘的手术方法得到了很好的发掘和继承,并不断有所创新,形成了许多独具特色的术式[8-12],归纳起来主要有:切开挂线术、内口闭锁药捻脱管术、切开挂线对口引流术、瘘道切除一期缝合术、肛瘘剔除挂线术、改道截根术等。但以上诸术式在一定程度上存在创面愈合时间长、瘢痕面积大、机体损伤重、术后并发症多、复发率高等不足,亟待一种新术式的出现。 3.2本术式的特色与创新何永恒教授在继承传统手术方法的基础上,顺应外科学微创化的发展潮流,根据肛腺感染学说等病因学理论,结合扩创、挂线、引流、冲洗及保留括约肌的方法,首创了本术式[13]治疗复杂性肛瘘,主要具有以下创新: 3.2.1术式创新 (1)分段开窗旷置主要包括分段切开,外口开窗,支管旷置。分段切开即将瘘管道视距离长短相应作多个切口,原发内口及主管道清理彻底,对于支管道,不完全切开,在其最末端做开窗切口,直径2-3厘米,因旷置保留了主管道创面与开窗口之间的组织,故而保护了肛门结构和功能免受大的破坏,减少了术后伤口愈合时间及瘢痕面积。李殿伟[14]采用切扩开窗旷置挂线术治疗高位复杂性肛瘘82例,全部一次性治愈。肛瘘原发内口、上行瘘道及其盲端通过手术同时解除,肛瘘久病不愈的根本矛盾迎刃而解。并认为此术式是对传统术式的成功改良,是目前中西医治疗复杂性肛瘘的较理想的术式。 (2)支管逆向置管即将输液用尼龙管剪2~4个侧孔逆向置于支管外口瘘管腔内,置管外端用丝线缝合固定于肛周开窗皮缘上,以利于引流、冲洗。根据支管的数量决定置管的数量。术后换药时用甲硝唑液、双氧水及生理盐水冲洗引流管,根据管道肉芽组织生长程度适时退管。一般术后10-15天当旷置管道创面转为肉芽,内口无液体冲出时,可拆除引流管。置管不损伤肛门括约肌及肛尾韧带,因此保护了肛门功能及形态的完整性。蔡光辉[15]采用此法治疗复杂性肛瘘,并与切开挂线引流术进行对照观察,结果显示:两组疼痛程度、持续时间、创面愈合时间及肛门功能评价治疗组优于对照组。 (3)改进挂线疗法挂线[16]是通过紧线或弹力收缩的机械作用,使挂线内的组织因缺血而逐渐坏死,瘘管慢慢被剖开,以线代刀,缓慢勒割,具有切割、引流、刺激、标志功能。肛瘘手术时括约肌切忌一次切开两处以上。本术对多内口的复杂性肛瘘采用实挂与虚挂相结合,待术后实挂线脱落,其创面基本愈合后,再依次拉紧虚线,这样可避免括约肌切断数处影响肛门功能。翁立平等[17]采用此术治疗高位复杂性肛瘘60例,说明此法与传统挂线相比,具有术后痛苦小、疗效可靠、瘢痕小、不影响肛门功能等优点。 3.2.2手术微创化微创化是指以尽量避免不必要的侵袭为手术原则,尽可能缩小手术范围,减少对机体所造成的创伤与生理干扰,而达到同样的甚至更好的治疗效果。本术式开窗旷置与置管引流相结合,支管道置管引流不仅利于基底肉芽生长,也利于伤口换药,更减少对机体的损伤,缩短伤口愈合时间,减少术后并发症的发生。张玉镇[14]应用此术治疗复杂性肛瘘58例,全部治愈,由于生理解剖结构破坏轻,手术微创,能使多个创口基本同步生长,所以手术后患者伤口愈合快、疤痕小、并发症少、痛苦轻。本次研究证实,本术式治疗复杂性肛瘘的有效性明显优于传统术式,与以上分析的结论相吻合。参考文献 1.李世岳,陆幼波.难治性肛瘘的探讨与治疗[J].浙江中西医结合杂志,2000,10(4):229-230. 2.中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准[J].中国肛肠病杂志,2004,24(4):423-433. 3.何永恒.实用肛肠外科手册[M].长沙:湖南科技出版社,2004:337-338. 4.何永恒.实用肛肠外科手册[M].长沙:湖南科技出版社,2004:342-343. 5.国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[S].1995:131. 6.唐学贵,赵自星,吴映书.切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘临床随机多中心对照研究.四川中医,2006,24(7):83-86. 7.周良酞,冯越,张东铭,等.肛腺的组织学及临床意义[J].中华医学杂志,1981,61(3):130. 8.杨忠.低位切开高位挂线浮线引流治疗复杂性肛瘘60例[J].云南中医中药杂志,2007,28(1):15-16.9.凌朝坤,张成.内口封闭药物脱管治疗高位肛瘘[J].中国肛肠病杂志,1996,16(1):8-9. 10.李春雨,翟云起.切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118例[J].中国肛肠病杂志,2001,21(5):l8-19. 11.丁克,姜春英.肛瘘剔除挂线术治疗高位肛瘘[J].中国中西结合外科杂志,1998,4(5):306. 12.陈关兴.改道截根术治疗复杂性肛瘘198例报告[J].大肠肛门病外科杂志,1998,4(3):96-97. 13.何永恒,杨亲昭,李春眉,等.分段开窗旷置结合切扩挂线术治疗长瘘道高位复杂性肛瘘[J].中国肛肠病杂志,1998,18(5):18-19. 14.李殿伟.切扩开窗旷置挂线术治疗高位复杂性肛瘘[J].中国中西医结合外科杂志,2006,(3):198-199. 15.蔡光辉.切开挂线置管引流术治疗蹄铁型肛瘘37例[J].吉林中医药,2006,26(2):34-35. 16.邵万金.肛瘘挂线治疗[J].结直肠肛门外科,2006,12(5):326-327. 17.翁立平,季利江.“分段切开,多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘临床研究[J].结直肠肛门外科,2007,13(5):294-297. 18.张玉镇.切开挂线加旷置引流术治疗高位复杂肛瘘.临床医学,2005,25(9):48.
肛门括约肌修补配合直肠粘膜下注射术治疗肛瘘术后肛门失禁1例 湖南中医药大学第二附属医院肛肠科 湖南 长沙 410005 何永恒 1.病历摘要 患者唐××,病案号0067389,男,56岁,因肛瘘术后肛门不完全性失禁20余年于2008年12月1日入院。患者20年前在当地医院行肛瘘手术(术式不详),后出现肛门不完全性失禁,稀便不能控制,经常有稀便、肠液溢出肛门污染内裤,肛周潮湿不洁,伴直肠粘膜外翻脱出,用手不能回纳,伴有便时拭纸染血。专科检查:外观可见肛内有物脱出,呈圆柱状,色暗红,约5*3*3cm大小,未见异常分泌物,指诊脱出物柔软,并见指套染血。将脱出物复位后可见截石位9-11点肛缘一手术疤痕,组织缺损明显。综上,将患者诊断为:肛瘘术后:1.肛门不完全性失禁;2.直肠粘膜脱垂。充分排除手术禁忌后于2008年12月4日于联合腰麻行肛门括约肌修补+直肠粘膜下消痔灵柱状注射术。术前3天进全流质饮食,口服石蜡油、庆大霉素及甲硝唑片,术晨清洁灌肠2次,排尽大便。患者取右侧卧位,待麻醉成功后,常规络合碘消毒肛周,铺无孔巾,消毒肛内。消痔灵注射液与生理盐水以1:1比例混匀抽入注射器内。适当扩肛后用组织钳夹住齿线上方粘膜,用腰穿针头在齿线上1.0cm处进粘膜下层,从上至下,边注药边退针,使粘膜下层形成柱状串珠样注射区。分别在直肠左、右、后作三条柱状注射,食指按摩肛内,使药力均匀扩散。重新消毒,更换手术器械及手套,严格在无菌条件下行下部手术。以肛门括约肌附近的瘢痕组织为中心,作弧形切口,为避免术后切口感染,切口应稍远离肛门。向肛门侧翻起皮瓣及瘢痕组织,显露肛门括约肌断端,分离松解其皮下粘连。用丝线作两括约肌断端褥式缝合,缝合皮肤切口,肛内以能容纳一指为度,并填裹络合碘纱条的引流条,塔形纱布覆盖,宽胶布固定。术后嘱患者卧床休息,予全流质饮食并控制大便五天,术后第五天回复正常饮食并口服石蜡油,避免粪便较硬撕裂缝线。配合抗炎、止血、营养支持治疗,伤口常规换药等。患者于2008年12月18日治愈出院,出院时患者一般情况可,大便日解1次,成形,量中等,无脱出、肛门坠胀及出血,无稀便、无肛周潮湿不洁感,切口愈合尚可。2.讨论 肛门失禁直肠粘膜脱垂治疗的主要手段是手术,手术的目的是回复直肠肛管盆地肌和肛管皮肤的正常解剖和生理状态,可根据发病原因或损伤情况采用不同的术式治疗。正确的手术方法是手术治疗成功的关健。肛门侧方或前方的的一部分括约肌损伤,无功能部分未超过1/2者,可行括约肌修补术。手术中行肛门括约肌修补术,括约肌折叠缝合使松弛的肛门紧缩闭合,阻止直肠脱出达到治疗直肠脱垂的目的,并配合消痔灵注射直肠黏膜下组织,使直肠脱出的黏膜与肌层、直肠与周围组织产生纤维而被粘连固定,松弛脱出的直肠变短,从而不再脱出。经过对病人的全面评估,行肛门括约肌修补+直肠粘膜下注射术。术中需要注意以下几点:1.为避免术后伤口感染,切口可远离肛门;2.分离括约肌断端时,注意勿损伤肛管壁;3.肛门括约肌断端的瘢痕组织应予保留,断端游离后应有适当的活动度及松紧度;4.缝合括约肌断端时,缝线不宜过多和太紧,以免引起肌肉断端坏死和感染;5.重建肛门皮肤时,缝合务必确切,以防形成肛瘘;6.消痔灵注射时必须注射度应在黏膜下层,切忌注射至肌层,注射局部受药要均匀,不可在一处过多地注药,每次注射时要回抽一下注射器,防止药液入血;7.应严格要求无菌操作。术后应嘱患者全流质饮食5天,并绝对卧床休息,指导其养成良好的排便习惯,同时注意功能锻炼,增强肛门部括约肌功能,从而保证长期的疗效。 经过本病例提示我们,肛门前方括约肌较薄弱,手术时要注意保护。肛门直肠手术时如损伤括约肌,应立即修补,如有感染应当在6-12个月修补。部分病人就诊时括约肌已有萎缩,或已变成纤维组织,术中寻找括约肌断端困难,应仔细辨认。游离括约肌断端时,应切除断端之间的瘢痕组织,但保留少许的瘢痕组织有利于缝合修补。若内括约肌有损伤,应与外括约肌分离后先作修补,有助于回复肛门正常功能。
人的肠道分为小肠和大肠,后者包括结肠和直肠两部分。在直肠、结肠部位生长的肿瘤统称为大肠癌。其中,左半肠(直肠、乙状结肠及降结肠)癌占75%,右半肠(升结肠)癌占20%,而横结肠癌只占5%。直肠癌发病率最高,约占大肠癌的60%。 大肠癌的发病年龄段 大肠癌发病多在41~60岁人群(第一高峰期),其次是40岁以下人群(第二高峰期),61岁以上发病率较低(第三高峰期)。大肠癌第二高峰期人群多集中在25~35岁,所以青年人也不能忽视大肠癌。 哪些人易患大肠癌 长期便秘者 长期便秘导致粪便在大肠内停留时间过长,其中的致癌物质对肠壁黏膜不良影响很大。 长期腹泻者 引起腹泻的原因有多种,其中之一是大肠息肉,若息肉长期不被发现,可演变成癌。所以,大肠息肉病人必须定期进行肠镜检查。 长期高脂饮食者 高蛋白、高脂肪食物在体内的代谢产物容易诱发细胞恶变,可引发大肠癌。 长期患炎症性肠病者 若治疗不当,病情多次复发,病程在8年以上者要警惕大肠癌的发生。 有大肠癌家族史者 有此病家族史的各年龄段人群均应随时注意大肠癌症状的出现。 痔疮出血者 发生痔疮出血的病人中,有些已在肛门以上的大肠内长了息肉或癌瘤,若在诊断中只注意到出血症状,很有可能会漏诊发生在大肠的肿瘤!建议凡有痔疮出血者,一定要在近期到医院消化内科做肠镜检查。